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老年人骨质疏松

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老年人骨质疏松症状

    弥漫性骨质疏松,骨痛,胸闷,其他

老年人骨质疏松

一、发病原因

影响峰骨量的因素有以下4个方面:

1.遗传

 峰骨量的高低与遗传因素有关。①种族:高加索人与亚洲人的峰骨量较低,因而患骨质疏松症的危险性更大。②家族史:年轻女性的骨密度与其父母的骨密度具有显著相关性。③同卵双胎的骨密度具有更大的相似性。④维生素D先天性缺乏常伴随骨密度减低。

2.营养

 适当摄入钙质,可以增加骨密度,减少骨质疏松症发生的危险性。摄入钙的吸收率在儿童期为75%,在成人为30%~50%。在成人早期补充钙质可以增加骨矿物质量。摄入障碍多伴有骨密度减低。联合国粮农组织和世界卫生组织推荐的每日摄入钙量为500mg。美国营养学家则推荐800mg。我国营养学家建议采用美国钙摄入标准。儿童期、妊娠期和哺乳期钙摄入量要增加至每日1000~1500mg。

3.运动

 运动能够刺激骨改进循环。骨量的维持或骨肥大依赖于运动的类型、频度与抗重力效果。青春期的运动能够增加骨矿物质量,但过度的运动不仅不能增加骨矿物质量,反而降低骨矿物质量,这是必须避免的。同时,运动必须规律,持之以恒。如果运动的强度或频率降低,运动对骨的效应也将降低。

4.内分泌状态

(1)月经周期与雌激素及孕激素可导致骨矿物质量变化:

月经初潮越早,其后的骨矿物质量越大,初潮越迟,骨密度越小。停止排卵的妇女比继续排卵的妇女骨密度要低。妇女在绝经前主要为雌二醇,在绝经后主要为雌酮。雌激素的转化过程主要在脂肪中完成。因此,肥胖妇女患骨质疏松症的危险性低于消瘦妇女。雌激素对骨的影响,一是影响成骨细胞,提高成骨细胞的数量,增加成骨细胞合成胶原,增加成骨细胞上的前列腺素受体数量。二是抑制破骨细胞对骨的吸收。此外,雌激素还能抑制甲状旁腺素活性、刺激降钙素分泌、促进胃肠道吸收钙及促进维生素D向活性方式转化等作用。

(2)甲状旁腺:

由甲状旁腺素分泌。该激素能够提高破骨细胞与成骨细胞的数量和活性。当甲状旁腺素分泌过剩时,骨更新加速。但只要破骨/成骨细胞维持活性平衡,骨量不会减少。

(3)维生素D:

维生素D的活性形式为1,25-二羟维生素D3,具有两方面功能,一是促进肠道吸收钙磷,二是在骨中增加骨骼更新部位破骨细胞的活性,并能刺激成骨细胞合成蛋白质,同时参与骨基质的矿化。缺乏维生素D将导致类骨质矿化障碍,发生骨软化症。但维生素D过量反而发生骨丢失。

(4)降钙素:

由甲状旁腺C细胞分泌降钙素。其主要生理功能为抑制破骨细胞活性。药理性应用可减低骨更新速率。

(5)甲状腺素:

T3、T4能够通过直接或间接途径影响骨细胞功能。甲亢可导致骨吸收部位增多与骨吸收增强,引起骨矿物质丢失。骨细胞对外源性甲状腺素极为敏感。

(6)糖皮质激素:

骨细胞上有糖皮质激素受体,过剩的激素活性将导致成骨细胞功能受抑制。

(7)雄性激素:

伴有性腺功能减退的男性患者常患骨质疏松症。通过补充雄激素可以预防发生骨质疏松症。雄激素在绝经后妇女中所起的生理作用更大。已有研究表明,用雌激素及激素联合治疗骨质疏松症,比单用雌激素效果更大。

二、发病机制

骨是皮质骨(骨密度)和松质骨(骨松质)构成。

皮质骨:有3个不同层面,即骨内膜层、骨膜层和皮质内层。骨改建的活性程度及部位与年龄阶段有关。儿童时期,骨膜层新骨形成速度大于骨内膜层旧骨破坏速度,在骨的外层形成骨量净增加。青春期,无论在骨内膜层还是在骨膜层均有新骨形成,使骨的总量增加。成年早期,骨内膜层骨丢失增加,骨膜下骨开始过度并置,提示年龄/绝经相关性骨量减少的开始,同时伴有皮质内骨层的变窄和骨髓腔增宽。

骨单位即哈佛系统,是长骨的主要结构单位。其在长骨内纵向排列,并可分支相互连接,是在密质骨起支持作用的主要部分。

松质骨:骨小梁由相互连接的平行与垂直排列的骨板与骨细胞构成,骨板的排列方向与骨所承受的压力和张力方向一致。骨再建发生于每个小梁的骨板内外侧。过度再建将导致骨板变薄并最终发生骨组织溶解,使小梁骨失去结构的连续性。这一改变最初见于平行骨小梁,继之导致骨的机械强度降低,最后表现为受重力作用的骨折几率显著增加。小梁骨结构的变化和与之相伴的椎体压力变化随年龄增长而增加。

骨再建:骨的更新决定骨的强度。旧骨“脆弱”,新骨强壮。因此,骨的再建过程就是除去旧骨,形成新骨。新陈代谢,维持骨的强壮。参与更新骨骼的细胞主要是破骨细胞和成骨细胞。

1.破骨细胞

 破骨细胞由多个单核细胞融合而成,在功能活跃时,能够释放多种蛋白酶、碳酸酐酶、乳酸及柠檬酸等,在酶及酸的作用下使骨的矿物质和骨基质溶解。因此,破骨细胞有溶解和吸收骨矿物质和骨基质的作用。破骨细胞的分化、补充与抑制受多种激素影响。其中,促进破骨细胞活性的激素有甲状旁腺素、白三烯、转化生长因子-α(TGF-α)、肿瘤坏死因子(TNF)及白细胞介素-1(IL-1)等。抑制破骨细胞活性的激素有雌二醇、降钙素、Y-干扰素(Y-IFN)和TGF-β。破骨细胞具有雌激素受体雌激素,与其他抑制吸收因素的最主要作用是抑制破骨细胞的分化与补充,其次是抑制其活性。

2.成骨细胞

 成骨细胞分布于骨组织表面,成年前较多,成年后较少。成骨细胞分泌骨基质的有机成分类骨质,其中富含Ⅰ型胶原,为随后发生的骨化作准备。同时,成骨细胞还释放基质小泡使类骨质钙化。成骨细胞同样受多种激素控制。其中,如促进成骨细胞活性的因素有1,25-羟维生素D3、TGF-β、甲状腺激素、雌二醇、人类生长因子、前列腺素E2和甲状旁腺激素;抑制成骨细胞活性的仅有肾上腺皮质激素。成骨细胞上也有雌激素受体。在试管内发现,雌激素能够对成骨细胞产生以下影响:①增加成骨细胞数量。②增加成骨细胞的胶原合成量。③提高核上的类固醇激素的受体密度。④提高成骨细胞指导合成TGF-β的信使RNA量。⑤抑制甲状旁腺激素相关性CAMP生成。

骨的再建周期是一个通过除去旧骨和形成新骨,借以维持骨的健康和强壮的连续性过程。这个循环主要有以下4个阶段:①激活阶段:前破骨细胞受粒巨细胞集落刺激因子激活,并在其他细胞因子和生长因子的影响下,分化成熟为活性破骨细胞;②吸收阶段:新形成的破骨细胞分泌酸性物质,溶解和消化旧骨的基质与矿物质;③逆转阶段:当吸收形成的腔隙达到了预计的深度时,吸收即告结束;④成骨阶段:成骨细胞被吸引进入吸收形成的腔隙,在生长因子和多种激素的影响下成熟,并形成新骨充填于吸收腔中。

骨平衡:在正常情况下,骨的吸收相与再建相维持平衡状态,即由破骨细胞正常溶解和吸收旧骨所留下的腔隙,由成骨细胞分泌的类骨质完全充填并进一步矿化。这一过程是保证骨量维持正常平衡状态的根本条件。为破骨细胞活性过度增强时,骨的溶解和吸收增多,导致吸收后腔隙的深度增大。当成骨细胞受损时,又会不适当地分泌类骨质于正常吸收的腔隙内。绝经期妇女骨丢失加速,就是由破骨细胞活性显著增高所致。与年龄增长有关的缓慢骨丢失是由于成骨细胞活性降低。因此,对于前者可以通过应用抗吸收药物逆转骨质疏松的病理过程。对于后者可以采用骨再建刺激物以逆转骨质缺乏伴发的低速骨丢失。

骨量的调节:人类的骨量随年龄增长而自然增加。在绝经前成人期达到最大骨矿物质量,即峰骨量。峰骨量是人类骨骼发育的里程碑,在临床上它至少有两个方面的重要功能。一是峰骨量越高,其后发生骨质疏松症的危险性就越低。因此,有必要鼓励妇女在绝经前达到峰骨量。二是比较患者的峰骨量与在测的骨密度,有助于临床估计患者骨密度的相对丢失程度。

骨丢失是人类不可避免的正常老化过程的一部分。椎骨的峰骨量一般在人的第2个十年达到。由于小梁骨比皮质骨的代谢率高,表面积更大,因而小梁骨的骨丢失比皮质骨的骨丢失更显著。不同年龄阶段皮质骨丢失的速率不同,如从40岁到绝经,每年丢失0.3%~0.5%,绝经后1~8年,每年丢失2%~3%。小梁骨丢失自30岁以后即开始,每年约丢失1.2%。

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